Эта группа расстройств связана с психологическими причинами и внешними факторами, при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы.
Этиология и патогенез
Психотравмирующие раздражители, информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания — черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
F40Тревожно-фобические расстройства
Этиология и патогенез
Возникает на особой психастенической конституциональной почве, для которой характерна мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость. Начало по типу условного рефлекса.
Вначале страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мышление, превращаясь в навязчивость.
Клиника
Проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. В результате эти ситуации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. Старые авторы называли эту группу заболеваний "садом греческих корней" с приставкой — фобия, например, клаустрофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответствующий характер. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с обсессиями (ананказмами), которые развиваются на иной конституциональной почве (педантичность, застреваемость, порядочность, ригидность), а также с органическими расстройствами, сопровождающимися тревогой — сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими, эндокринными, интоксикационными, абстинентными.
Страх открытых пространств, толпы и невозможность вернуться в безопасное место, страх потерять сознание в людном месте, отсутствия немедленного доступа к выходу.
Этиология и патогенез
Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды.
Клиника и течение
Начавшись как страх открытых пространств, симптоматика обогащается страхом толпы, невозможностью сразу же вернуться в безопасное место (домой), боязнью путешествовать одному в транспорте. В результате пациенты дезадаптируются и становятся прикованными к дому. Отсутствие немедленного доступа к выходу резко усиливает страх. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации.
При наличии попытки резко покинуть место возникновения страха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия.
Страх испытать внимание со стороны окружающих — публичных выступлений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики.
Этиология и патогенез
В преморбиде строгое оценочное воспитание в детстве, отсутствие поощрения со стороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми путями завоевать интерес и признание окружающих. Начало чаще в подростковом возрасте со страха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно.
Клиника
Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встреч с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере социальной фобии. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции.
Фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых.
Этиология
Развиваются в детстве или подростковом возрасте. Пусковая ситуация является изолированной.
Клиника
Боязнь животных, высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием.
Терапия
Десензитизация, психодрама, гипноз, аутотренинг.
F41 Другие тревожные расстройства
Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
Повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситуацией или обстоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быстро покидают место, где находятся.
Этиология
Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против импульсов, вызывающих тревогу.
Клиника
Возникновение спонтанное, хотя иногда провоцируются возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью. Основные симптомы — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью. Больной пытается покинуть место, где возник приступ, и ищет помощи. Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение приступов при чрезмерном употреблении кофеина.
Исходы
В 50% — выздоровление, в 20% — без изменений, в 70% — осложняется депрессией, опасность суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, могут появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация.
Терапия
Антидепрессанты, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ. Предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом.
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Этиология
Хронический стресс, чаще встречается у женщин.
Клиника
Нефиксированная, стойкая тревога, жалобы на нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается окружающей обстановкой и ситуацией. Страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие волнения и дурные предчувствия.
Течение волнообразное с тенденцией к хронификации.
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
Навязчивые мысли и (или) действия. Во французской (P. Janet) и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.
Этиология
Играют роль биологические (травма в родах, изменения при ЭЭГ), генетические (частота патологии у ближайших родственников — 3-7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств), психогенные факторы (нарушение нормального роста и развития, связанное с анально-садистской фазой).
Клиника
Жалобы на повторяющиеся тягостные обсессивные мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками, и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.
F42.0Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям.
F42.1Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени нарушения как мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы (то есть индивидуальная, часто особая уязвимость).
F43.0Острая реакция на стресс
Этиология
Сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких).
Клиника
Оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых.
Терапия
Транквилизаторы, антидепрессанты, терапия сном, гештальт-терапия, групповая и семейная терапия.
F43.1Посттравматическое стрессовое расстройство
Этиология
Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме).
Клиника
Переживание травмы вновь и вновь (во сне, мыслях и бодрствующем состоянии), эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Ангедония.
Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.
Терапия
Антидепрессантьг, снотворные, при необходимости антипсихотики. Групповая и семейная психотерапия.
F43.2Расстройства адаптации
Расстройство, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессу (потеря близких, переживание разлуки, миграция, положение беженца). Начало — в течение месяца после стрессового события, длительность — до 6 месяцев.
Этиология
Воздействие стрессового фактора на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости.
Клиника
Депрессия, тревога, беспокойство, неспособность справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации, снижение продуктивности в повседневных делах. У подростков могут отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.
Нарушение поведения в виде подростковой реакции горя, приводящей к агрессивному или диссоциальному поведению.
F43.25Смешанное расстройство эмоций и поведения
Сочетание расстройств эмоций и поведения.
F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
Потеря сознательного контроля над памятью и ощущениями с одной стороны и контролированием движений тела — с другой. Старое название — конверсионная истерия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.
Этиология
Играют роль факторы:
а) биологической природы (наследственность и конституция, перенесенные заболевания, возраст и кризисные периоды), б) психологической природы (преморбид, детские психотравмы, ятрогении, сексуальные дисгармонии), в) социальной природы (воспитание, социальные установки).
Психическая травма, рентная установка. Играет роль механизм условной приятности или желательности симптома.
Дифференциальная диагностика
Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может давать неспецифический стимул для развития диссоциативного растройства.
F44.0 Диссоциативная амнезия
Этиология
Эмоциональные травмы, психологические конфликты. Разрушение сознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.
Клиника
Потеря памяти (частичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся растерянностью. Проявляется в виде нескольких форм:
локализованная амнезия — потеря памяти на события от нескольких часов до дней;
генерализованная амнезия — потеря памяти на весь период болезни;
селективная амнезия — на некоторые события болезни;
непрерывная амнезия — забывание каждого последовательного события.
Дифференциальная диагностика
Проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушения памяти, особенно с транзиентиой глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; нарушение осознания себя самого наблюдается редко, потеря памяти больше связана с недавними событиями. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособность вспомнить события, имевшие место в состоянии интоксикации. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, наступающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии).
Терапия
Тиопентал-натрий, барбамил, гипноз.
F44.1Диссоциативная фуга
Этиология
Психогенное возникновение, избавление от эмоционально болезненных переживаний.
Клиника
Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней, поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отмечается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется.
Терапия
Амитал-кофеиновое растормаживаиие, гипноз.
F44.2Диссоциативный ступор
Этиология — психогения.
Клиника
Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный, — снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больнйй находится в состоянии ни сна, ни бодрствования.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с органическими заболеваниями центральной нервной системы, кататоническим, акинетическим, апатическим, депрессивным ступором, а также ступором, обусловленным бредовыми или галлюцинаторными переживаниями.
Терапия
Амитял-кофеиноное растормаживание, психотерапия, направленная на стреагирование.
F44.3 Трансы и состояния овладения
Этиология — психогения.
Клиника
Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культуральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.
Терапия
Рациональная психотерапия.
F44.4 Диссоциативные расстройства моторики
Этиология
Психологический стресс, избегание конфликта.
Клиника
Полный или частичный паралич конечности (моно-, теми- и пара- парезы и плегии) атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия.
Оценка психического состояния больного предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания. При параличах отсутствуют пирамидные знаки, нарушение трофики и тонуса.
Терапия
Гипноз, амитал-натриевое растормаживание.
F44.5Диссоциативные судороги
Этиология
Ситуационная обусловленность.
Клиника
В отличие от эпилептических припадков нет прикусывания языка, тяжелых травм, испускания мочи, потери сознания, сохраняется зрачковая реакция на свет. Длительность от минут до часов. Демонстративный характер — необходимо присутствие зрителей. Чаше встречаются абортивные формы — обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери.
Терапия
Эмоционально-стрессовая психотерапия.
F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
Этиология
Психогенный фактор
Клиника
Анестезия имеет неадекватные иннервации зоны. Амавроз не тотальный, а сужается поле зрительного восприятия. Диссоциативная глухота и аносмия встречаются реже. Потеря чувств не обуславливается неврологическими поражениями. Характерны нетипичность, изменчивость, обогащение симптоматики, демонстративность, инструментальный характер симптомов.
Психотравма, связанная (не обязательно) с привлечением к судебной ответственности.
Клиника
Сложное расстройство с приблизительными ответами и диссоциативными симптомами в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Сумеречное расстройство сознания, "миморечь" (однако в отличие от шизофрении — в рамках поставленного вопроса), "мимодействие" (не может выполнить простые действия), функциональные расстройства чувствительности, галлюцинации.
Терапия
Амитал-кофеиновое растормаживание.
F44.81Расстройство множественной личности
Этиология
Нарушения в сексуальной, физической и психологической сферах, нанесенные в детском возрасте.
Клиника
Видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно, одна из них доминантна, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.
Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
F45.0 Соматизированное расстройство
Этиология
Играют роль социальные, генетические, культуральные и этнические факторы (подражание родителям, плохие условия жизни, особенности внимания и когнитивные нарушения).
Клиника
Множественные, повторно возникающие, видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота), кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность), сексуальные и менструальные жалобы. Указанные жалобы описываются в драматической, преувеличенной манере красочным языком. Личностно они характеризуются как зависимые, эгоцентричные, жаждущие признания и похвалы со склонностью манипулировать окружающими. Длительность не менее двух лет, сопровождается нарушением семейного и социального функционирования.
Терапия
Должен лечить один врач (профилактика манипулирования и проведения большого количества медицинских вмешательств). Психотерапия. При депрессии — антидепрессанты.
Нетипичный характер жалоб, их малочисленность, нет нарушения социального и семейного функционирования.
F45.2 Ипохондрическое расстройство
Этиология
Генетические, культуральные и социальные факторы, нарциссическийтип личности.
Клиника
Постоянная озабоченность возможностью заболевания одним и/или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Интерпретация обыкновенных ощущений как анормальных и неприятных. Идеогенная ипохондрия — ложные, тревожные представления о своем здоровье. Сенсогенная ипохондрия — первичными являются сенсорные расстройства, которые в дальнейшем подвергаются той или иной переработке. Ипохондрия детей — чрезмерная боязнь за здоровье родителей, ипохондрия родителей — соответственно наоборот. Ипохондрия здоровья — чрезмерное внимание к собственному здоровью. Долгое время больные наблюдаются непсихиатрами и манипулируют семьей и социальными структурами. Встречается синдром Мюнхгаузена (при мучительных сенестопатиях) — настойчивое требование оперативного вмешательства. Включаются: небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз, ипохондрия, нозофобия.
Психологический стресс (у большинства больных, но не обязательно).
Клиника
Больные жалуются на расстройство системы или органа, который находится под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой систем — невроз сердца, психогенная одышка и икота, невроз желудка, нервный понос). Это или признаки вегетативного возбуждения — сердцебиение, потение, покраснение, тремор, или неспецифические симптомы — мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения. Больные озабочены по поводу какого-либо серьезного, но неопределенного заболевания, несмотря на отсутствие данных о структурном или функциональном нарушении данного органа или системы и повторные объяснения врачей.
Психодинамическая — способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими и вторичная выгода симптома.
Клиника
Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Боль часто не соответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые симптомы при какой-либо известной болезни. Результатом является отчетливое усиление поддержки со стороны отдельных лиц либо медиков (психалгия, психогенная боль в спине или головная боль, соматоформное болевое расстройство).
Терапия
Программы контроля боли (когнитивная, поведенческая, групповая и медитативные модели), антидепрессанты, гипноз.
F45.8 Другие соматоформные расстройства
Жалобы не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела. Сюда же относятся любые расстройства ошушений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны со стрессорными событиями или приводят к значительно возрастающему вниманию к пациенту либо со стороны отдельных лиц, либо медиков (истерический ком, психогенная кривошея, психогенный зуд, психогенная дис-меноррея, скрежетание зубами).
F45.9 Соматоформное расстройство, неуточнснное
F48 Другие невротические расстройства
F48. 0Неврастения
Этиология
Психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания.
Клиника
Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Первый тип — жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.
Второй тип — физическая слабость и истошаемость, невозможность расслабиться. При обоих типах — головокружение, мускульные боли, "неврастенический шлем", раздражительность, ангедония, подавленность, тревожность, нарушение сна; для диагностики существенно присутствие хотя бы двух из перечисленных симптомов.
Терапия
Режим труда и отдыха, транквилизаторы, физиотерапия, суггестивные методы психотерапии.
F48. 1 Синдром деперсонализации-дереализации
Этиология
Психические, неврологические или системные заболевания.
Клиника
Жалобы на изменение психической активности тела, окружения — они стали нереальными, отдаленными или автоматическими, утрачены эмоции. Тело кажется безжизненным, удаленным, аномальным. Окружающее стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. Может встречаться (в структуре психических расстройств) в рамках депрессивного, фобического, обсессивно-компульсивного расстройства.
Терапия
Анксиолитики, этиопатогенетическая терапия в зависимости от основного заболевания.
F48. 8 Другие специфические невротические расстройства
Этиология
Не определена, имеют значение культуральные условия и этнические особенности.
Клиника
Культурально-специфические расстройства поведения, убеждений и эмоций (Брике, Дата, коро, лата), кроме того — писчий спазм, психастения, психастенический невроз, психогенный обморок.
Расстройство Брике — соматизированное расстройство, характеризующееся наличием множества разнообразных соматических симптомов, в том числе симптомов, наблюдающихся при классической конверсионной истерии.
Синдром Дата — неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени.
Синдром Коро -- страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти.
Синдром Лата — имитирующее поведение с автоматической подчиняемос-тью.
Психастения — определенный тип психологической конституции, для которой характерны психическая слабость, тревожная мнительность, нерешительность, сомнения (психическая жвачка по Жане), впечатлительность, робость, боязливость, тревожное беспокойство, мнительность. Ананкасты по К. Шнейдеру.
Психастенический невроз — навязчивости на фоне мимозоподобной чувствительности.
Психогенный обморок — потеря сознания при шоковых переживаниях.
Терапия
Этиопатогенетическая, в зависимости от заболевания.
Главная