Сон регулируется ретикулярной формацией и искажается при множестве психогенных причин. В описание сна входит поведение сна (движение глазных яблок, перемещение в постели, снохождение), позы сна, звуки сна, нейрофизиологические стадии сна.
Клиника
Отмечается расстройство цикла сон — бодрствование, инсомния, гиперсомния, а также парасомния (снохождение, ночные ужасы и кошмары). Все указанные расстройства сна могут первично влиять на состояние бодрствования, например, задержка дыхания (сонное апноэ) может постепенно привести даже к синдрому органической деменции. Ночные кошмары и ужасы в детском и подростковом возрасте могут являться источником фантазирования и бредообразования. Изменение ритма и глубины сна почти всегда сочетается с переживанием слабости, раздражительности, снижением работоспособности.
Диагностика
Диссомнии — первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, т.е. инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон — бодрствование.
Парасомнии — возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния психогенной природы — снохождение, ночные ужасы и кошмары.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать нарушения сна неорганической природы с нарушениями сна органической природы. Для последних характерно отсутствие связи с психогенией и дополнительная объективная симптоматика.
Терапия
Лечение расстройств сна связано с применением бензодиазепинов, барбитуратов, малых доз нейролептиков, некоторых трициклических антидепрессантов (амитриптилина). Возможна регуляция сна с помощью электросна и электронаркоза, а также энотерапии. Применяются традиционные психотерапевтические методы: гипнотерапия.
F51.0Бессонница неорганической природы
Клиника
Неудовлетворительная продолжительность или неудовлетворительное качество сна. Причина — стресс, симптомы — тревога, напряженность, беспокойство. Нередко больной при обычной продолжительности сна уверяет, что совершенно не спал ночью или не выспался, он отмечает раздражительность и трудность сосредоточения. В сновидениях наступают стрессорные события.
Диагностика
Основные клинические признаки:
Жалоба на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна.
Нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца.
Озабоченность бессонницей и ее последствиями.
4. Дистресс в результате бессонницы и препятствие социальному и профессиональному функционированию.
Терапия
Применяются тёплые ванны на ночь, валериана, бензодиазепины, малые дозы амитри птилина.
F51.1 Гиперсомния неорганической природы
Клиника
Пациенты жалуются на повышенную сонливость днём в самое неподходящее время, внезапные приступы сна в транспорте даже при вождении машины. Некоторые из них говорят о том, что не могут сразу проснуться после сна, и сновидение и сон вторгаются в обычную жизнь, что заставляет их совершать неадекватные поступки (просоночное состояние и опьянение сном). Признаки нарколепсии отсутствуют, такие, как каталепсия, и признаки сонного апноэ (храпящие звуки, ночная остановка дыхания). В результате гиперсомнии возникает избегание ситуаций обшения, в период которых пациент может заснуть. Это действует на личность стрессорно. Вторично образуются невротические симптомы раздражительности и напряженности.
Диагностика
Повышенная сонливость в дневное время. Приступы сна или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения при достаточной продолжительности сна. Отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца и приводит к дистрессу, снижению социального функционирования при отсутствии признаков нарколепсии, а также неврологической и соматической патологии.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с органической нарколепсией, для которой характерны наряду с повышенной сонливостью каталепсия, паралич сна и наплывы гипнагогических галлюцинаций, а также с синдромом сонного апноэ, для которого характерны ночные остановки дыхания после храпа, заторможенность днем; и болезнью Пиквика, обусловленной склерозом артериол лёгких, при которой сонливость сопровождается некоторой одышкой.
Терапия
В лечении используют ноотропы со стимулирующим действием, растительные стимуляторы и небольшие дозы мелипрамина.
F51.2 Расстройство режима сна — бодрствования неорганической природы
Клиника
Пациент жалуется на то, что его график сна стал социально неприемлем, он "выбивается из ритма окружения". Его попытки "отдыхать как все" ни к чему не приводят. Напротив, сонливость возникает у него в неподходящее время, при этом у него нет причин неврологического или соматического порядка, которыми можно было бы объяснить данное состояние, и он не принимает каких-либо психоактивных веществ или препаратов.
Диагностика
Отсутствие синхронности между режимом сна — бодрствования.
Бессонница в основной период сна и гиперсомния в период бодрствования.
Это приводит к дистрессу и нарушению социального функционирования.
Терапия
Необходимо синхронизировать режим сна — бодрствования с помощью поведенческой терапии, сочетание стимуляторов (утром) и бензодиазепинов (вечером).
F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
Этиология
Причиной является возникновение функционального очага бодрствования, который вторгается в стадию глубокого сна.
Распространенность
Наибольшая распространенность у мальчиков в постпубертате.
Клиника
Состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. В течение первой трети сна пациент ночью встает с открытыми глазами, пытается куда-то идти, часто на балкон, к двери, иногда берет с собой подушку и одеяло, меняет место расположения постели. На попытку разбудить реагирует негативно, глаза раскрыты, мигание чаще отсутствует. После пробуждения — амнезия, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ нет.
Диагностика
Диагностические симптомы:
Эпизоды подъема и хождения в первую треть ночного сна.
Во время эпизода отмечается отрешенное выражение лица с пристальным взглядом, отсутствие реакции на попытки вступить в контакт или разбудить.
Амнезия об эпизоде.
Восстановление психической активности и поведения через несколько минут после пробуждения.
Отсутствие деменции и эпилепсии.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с эпилептическим сомнамбулизмом, при котором обнаруживается пароксизмальная активность на ЭЭГ и есть другие пароксизмальные признаки.
Терапия
Лечение заключается в углублении сна с помощью бензодиазепинов или ами-триптилина.
F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)
Этиология
Глубоко вытесенные фобии, комплексы, агрессия могут выражаться в сновидении в стереотипных ужасах.
Клиника
Ночные эпизоды крайнего ужаса или паники с криком, подвижностью и вегетативной активностью. Просыпаясь, пациент отбивается от невидимых преследователей, чудовищ, бежит, испытывает страх и растерянность.
Диагностика
Диагностические критерии:
Эпизоды пробуждения с криком, сопровождающиеся тревогой, подвижностью и вегетативными проявлениями (тахикардией), учащенным дыханием, расширением зрачков и потливостью.
Возникновение эпизода в первую треть ночного сна и длительность от 1 до 10 минут.
Отсутствие реакции на попытки разбудить.
Последующая амнезия.
Отсутствие опухоли или эпилепсии.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от ночных ужасов при височной эпилепсии, которые выявляются на ЭЭГ и дополнительным анамнезом.
Страшные и тревожные, часто стереотипно повторяющиеся сны, содержание которых пациент хорошо помнит. Видится преследование, конец света, метаморфоза объектов. Пациент боится заснуть, так как может увидеть данный сон. У детей фрагменты образов сна могут вторгаться в действительность.
Диагностика
Насыщенные тревогой и страхом сны, которые больной помнит очень детально.
Клинические признаки:
Пробуждение (во второй половине сна) с детализированным и живым воспроизведением сновидений яркого устрашающего содержания.
При пробуждении быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка.
Расстройства приводят к выраженному дистрессу.
Дифференциальная диагностика
Ночные кошмары могут присутствовать в начальной стадии депрессий, других эндогенных психозов, хронической боли. Обычно тип сновидения подсказывает его символическую значимость.
Терапия
Применяются психотерапия, психоанализ, углубление сна антидепрессантами и транквилизаторами, карбамазепин.
F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
Вся клиническая группа является фактически невротической, она должна дифференцироваться от многочисленных органических половых дисфункций, связанных с поражением периферических сосудов, в том числе пещеристых тел, спиномозговых нарушений, центральных нарушений, психоэндокринных синдромов.
F52.0Отсутствие или потеря полового влечения
Этиология
Синоним импотенции. Вторичная импотенция может быть обусловлена множеством причин, прежде всего утратой удовольствия (ангедонией) по аффективным причинам (депрессия, шизофрения). Первичная — собственно изолированная потеря полового влечения, на которую обычно у мужчин чаше, чем у женщин, возникает разной степени выраженности невротическая реакция в зависимости от возраста, то есть возраста естественного уменьшения полового влечения.
Распространенность
Расстройство отмечается у половины мужчин и женщин в возрасте после 45 лет, однако реальные цифры вероятно больше. Соотношение мужчин и женщин по данным скрытых опросов 1:1, по данным открытых опросов 1:2.
Клиника
Проблема основная, а не вторичная. Не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной.
Диагностика
Уровень сексуального удовлетворения или возбуждения снижен, это делает половые акты редкими.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз связан с разделением первичной и вторичной импотенции.
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
Этиология
Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения обусловлены тем, что половая связь с партнером вызывает бессознательную тревогу и страх, что связано негативными чувствами к половому партнеру.
Клиника
Предстоящая половая связь с партнером вызывает отвращение, страх или тревогу, избегается, а если происходит, то сочетается с сильным чувством вины, которое блокирует последующую половую связь с этим партнером.
При отсутствии сексуального удовлетворения генитальная реакция носит "автоматический характер" и не сопровождается ощущением удовольствия.
Диагностика
F52.10 Сексуальное отвращение
Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности.
F52.11 Отсутствие сексуального удовлетворения
Возникают нормальные сексуальные реакции, переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия, чаще отмечается у женщин.
Дифференциальная диагностика
Проблема состоит в выявлении первичной и вторичной причин половой дисфункции. Следует также предполагать за фасадом сексуального отвращения невротические расстройства, бред.
Терапия
Психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия.
F52.2 Отсутствие генитальной реакции
Этиология
Сексуальная дисгармония или психогения. Эквивалент психогенной импотенции.
Клиника
При наличии признаков половой дисфункции у мужчин полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает при половом акте; таким образом, эрекция присутствует, но не во время полового акта. Иногда возможна частичная эрекция.
При наличии признаков половой дисфункции у женщин стимуляция эрогенных зон не приводит к исчезновению сухости влагалища по психогенным причинам (дисгармония) или в результате менопаузы, присоединении инфекционного поражения бартолиниевых желез.
Диагностика
У мужчин эректильная дисфункция характеризуется тем, что эрекция сохраняется во время сна, мастурбации или с другим партнером. У женщин — сухость влагалища, психогенная или патологическая (инфекция, менопауза).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с другими нарушениями эрекционной составляющей, например, при органическом поражении головного мозга, сосудистых поражениях пещеристых тел, спинномозговых нарушениях.
Терапия
Психотерапия, поведенческая терапия. Эректоротерапия и лечение локальным отрицательным давлением.
F52.3 Оргазмическая дисфункция
Этиология
Психогенные причины, в том числе страх утраты контроля над границами влечения, определяемый моральными запретами, страх беременности, кастрационный страх и инцестуозные переживания.
Распространенность
По различным данным от 5 до 15 процентов к возрасту около 45 лет никогда ранее не испытывали оргазм.
Клиника
Оргазм у некоторых женщин никогда не возникал ранее. Это сочетается со слабой выраженностью эротических фантазий. У других женщин он возникает только при мастурбации, но тормозится при обычном сношении. У мужчин и женщин оргазм может наблюдаться только во сне или при фантазировании в сочетании с мастурбацией. Иногда оргазм возникает во сне и при фантазировании с образами гомосексуальных партнеров.
Диагностика
Оргазм не возникает или заметно задерживается — чаще отмечается у женщин, аноргазмия имеет чаще психогенный характер.
Дифференциальная диагностика
Аноргазмия функциональной природы дифференцируется от аноргазмии при эндогенных психических расстройствах (депрессия, шизофрения) и органических аноргазмии.
Терапия
Поведенческая терапия, психотерапия и психоанализ.
F52.4 Преждевременная эякуляция
Этиология
Психогенные причины. Возможно возникновение при длительном воздержании, тревоге, боли. Включается в синдром парацентральной доли, в котором присутствуют, кроме преждевременной эякуляции, энурез в детстве и снижение ахилловых рефлексов.
Клиника
При хорошей и удовлетворительной эрекции эякуляция возникает в тяжелых случаях до введения полового члена во влагалище, в более мягких вариантах пациент указывает на короткий период от введения полового члена до эякуляции, не позволяющий получить удовлетворение второму партнеру.
Диагностика
Неспособность задерживать эякуляцию на период, необходимый для удовлетворения обоих партнеров полового акта.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с органическими, в том числе урологическими, причинами расстройства. Терапия Рефлекторная терапия, психотерапия, гармонизация отношений пары.
F52.5 Вагинизм неорганической природы
Этиология
Бессознательное препятствование половому акту, которое выражается в спазме мышц влагалища, обусловленном психогенно, как результат травмы изнасилования, повышенного морального контроля, страха.
Клиника
Спазм паравагинальной и вагинальной мускулатуры препятствует проведению полового акта, однако он может отсутствовать при манипулятивной мастурбации с помощью фаллоимитататора. Продолжительный спазм сопровождается болью и генерализуется на мышцах бедра.
Диагностика
Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий препятствие для совершения полового акта.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с вагинизмом органической природы, который возникает в случаях на введение фаллоимитатора.
Терапия
Поведенческая терапия и психотерапия.
F52.6 Диспарейния неорганической природы
Этиология
Боль во время полового акта (дйспарейния) возникает в результате эмоциональных факторов, а также после хирургических операций на женских половых органах.
Распространенность
Лишь 1/3 случаев относится к непосредственно невротическим причинам диспарейнии, остальные — к патологии органов малого таза.
Клиника
Во время или после полового акта у женщин возникают боли во влагалище или малом тазу, у мужчин в половом члене, мошонке, внизу живота. Иногда боли возникают в преддверии полового акта или вне его, при эротических фантазиях.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с болями органического происхождения, а также эквивалентами депрессивных состояний.
Терапия
Тщательное обследование должно исключить или уточнить соматические и гинекологические причины боли. Снижение порога боли возможно с помощью карбамазепина и аналгетиков, психотерапии, поведенческой терапии.
F52.7 Повышенное половое влечение
Этиология
Повышенное половое влечение у мужчин (сатириазис) и женщин (нимфомания) может быть связано со скрытой гомосексуальностью, которая препятствует установлению стойких симбиотических отношений с половым партнером; инцестузными мотивами, которые ведут к постоянному поиску идеального партнера; стремлением к гиперкомпенсации комплекса неполноценности; устойчивой тревогой, которая снимается половым актом.
Клиника
Стремление к частым половым актам как изолированное расстройство, на которое пациент предъявляет жалобы в связи с тем, что. не удается в результате частых половых актов достичь оргазма, или в результате стремления к новым сексуальным объектам разрушаются устойчивые семейные или партнерские связи.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с повышением полового влечения при лобной атрофии в среднем и позднем возрасте, эпизодами юношеской гиперсексуальности как физиологическими периодами, а также изменениями сексуальности при аффективных расстройствах. При лобной атрофии присутствуют другие симптомы социальной дисфункции, в частности усиливается эгоцентризм, возникает своенравная злоба или эйфория. Органика уточняется с помощью КТ- и ЯМР-исследований. При аффективных расстройствах можно выявить признаки депрессии или, чаще, мании.
Терапия
Снижение полового влечения может быть достигнуто с помощью бромистого калия, бензодиазепинов, карбамазепина или лития, а также с помощью поведенческой терапии и психоанализа, методы которых направлены на усиление сублимационных процессов.
F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
Специфика послеродового периода состоит в том, что женщины часто на последних неделях беременности, в современной культуре, находятся в условиях относительной депривации; если беременность осложнена, этот период продлевается и иногда приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно. Далее следует собственно период родов с его тревогой, болью, стрессом ожидания. Далее — первый контакт с ребенком, его кормление, которые могут прерываться по причинам как наркоза у беременной, так и болезни ребенка.
F53.0Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
К этой группе относятся прежде всего послеродовая депрессия, а также легкие когнитивные расстройства после родов.
Этиология
Одной из причин является отсутствие контакта между роженицей и новорожденным, например, она не видит его сразу после родов или не может к нему прикоснуться, накормить. Риск развития депрессий у таких рожениц на 70% выше, чем у остальных.
Клиника
После родов развивается на протяжении не более 2 месяцев после периода плохого настроения. Мать жалуется, что не испытывает чувств к ребенку, и даже сомневается ее ли это ребенок. Нарушен сон и снижен аппетит, что может привести к уменьшению количества молока и вновь к снижению настроения. Возможны суициадальные мысли, чувство вины и идеи самообвинения, также растерянность и суетливость, тревога и нарушение внимания.
Диагностика
Депрессивные и легкие когнитивные расстройства, отмечаемые через 6 недель после родов.
Дифференциальная диагностика
Отличием от депрессивного эпизода является звучание в клинике послеродовой депрессии темы связи мать — ребенок.
Терапия
У кормящих матерей можно применять сочетание психотерапии и прозака; если ребенок находится на искусственном вскармливании, мать может получать трициклические антидепрессанты, бензодиазегошы.
F53.1Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
Этиология
Этиология обсусловлена психогенно, например вынужденной депривацией у беременных, находящихся на сохранении, болью самих родов и разлучением в течение нескольких дней с ребенком, который не доставляется матери в связи с его заболеваниями, смертью ребенка в родах. Сочетание всех этих факторов приводит к возникновению психоза.
Клиника
Психоз начинается после родов. Чаще включает аменцию, делирий, другие экзогенные синдромы (пароксизмальные состояния, сопор, кома), в дальнейшем может отмечаться переход к галлюцинаторно-параноидным и аффективно-параноидным картинам, то есть эндогенным картинам, астении или субдепрессии. Продолжительность психоза не более 2 месяцев. Высокая температура коррелирует с частым пульсом.
Диагностика
Начинаются в пределах 6 недель после родов и не соответствуют критериям расстройств из других разделов.
Дифференциальная диагностика
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с фебрильной кататонией и злокачественным нейролептическим синдромом в послеродовом периоде. Возникновение кататонических элементов возможно и при выходе из периода экзогенных синдромов послеродового психоза. При фебрильной кататонии и злокачественном нейролептическим синдроме чаще происходит переход от синдромов эндогенного круга к экзогенным синдромам. Манифестацию шизофрении или шизоаффектив-ного расстройства в послеродовом периоде трудно отличить от собственно послеродового психоза. Поэтому следует тщательно наблюдать на протяжении хотя бы года пациентку, перенесшую острый послеродовой психоз. В строгом диагностическом смысле трудно разграничить острые шизофреноподобные расстройства, острые транзиторные психотические расстройства и послеродовые психозы.
Терапия
Если ребенок находится на грудном вскармливании, следует предпочитать де-зинтоксикационную терапию и в крайнем случае — бензодиазепины, но при искусственном вскармливании можно применять нейролептики, антидепрессанты, а также карбамазепин.
F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах
Этиология
Ряд соматических заболеваний начинается под влиянием психогений как конверсионные расстройства, в дальнейшем течение соматического расстройства, с одной стороны, приводит к психологической дезадапации, а с другой стороны, стрессы меняют течение соматического заболевания.
Клиника
Психические или поведенческие факторы, сыгравшие важную роль в этиологии физических расстройств (например, астмы, дерматита, язвы желудка, колита, сахарного диабета), классифицируемых в других разделах. Первичное хроническое соматическое заболевание почти всегда приводит к возникновению соматогенного невроза, который по принципу порочного круга поддерживает существование патологии. Некоторые характерологические, личностные качества пациентов сами запускают соматические симптомы: так, тревогал паника могут запускать приступы бронхиальной астмы, паранойяльная фиксация — псориаз и экзему.
Терапия
Лечение соматических заболеваний должно всегда учитывать соматогению, поэтому важно применение психотерапии, бензодиазепинов, антидепрессантов.
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости
Этиология
Причиной злоупотребления веществами, не вызывающими зависимости, является психология зависимости: зависимости от авторитета врача, фиксация соматоформного синдрома. Большинство этих веществ не вызывает прямой физической или психической зависимости. Компоненты такой зависимости формируются часто как имитация аналогичного употребления у других. Тем не менее иногда присутствуют слабовыраженные симптомы физической и психической зависимости, которые интерпретируются пациентом как "возвращение заболевания", которое ранее лечилось данным препаратом.
Клиника
Пациент может принимать препарат (антидепрессанты, слабительные и анальгетики) и тратить на него значительные средства, хотя фармакологическая ценность может быть даже не доказана (например, пищевые добавки, народные средства). Выражен эффект плацебо. Пациент уверяет, что пробовал бросить принимать препарат, но выяснил, что симптомы вновь возникали. Этими симптомами могут быть нарушения веса, сна, изжога, слабость и так далее.
Наиболее часто формируется зависимость от прозака, амитриптилина. При отмене антидепрессантов, которые принимались более 6 мес., часто возникают симптомы депрессии, головокружение, тревога, головные боли, вегетативные нарушения.
F55.1 Слабительные
Обычно речь идет о зависимости от слабительных, которые принимаются с целью похудания.
F55.2 Анальгетики
При хронических болевых синдромах возможен прием анальгетиков в возрастающих дозах продолжительностью до 4-6 мес. Их отмена приводит к вегетативным нарушениям.
F55.3 Средства снижения кислотности
Зависимость, характерная для пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и принимающих указанные препараты вне профилактических и лечебных рекомендаций терапевтов.
F55.4 Витамины
Отмена средних и высоких доз витаминов может проявиться в артериальной гипотензии, вегетативных нарушениях.
F55.5 Стероиды или гормоны
Зависимость, характерная для пациентов, страдающих бронхиальной астмой, полиартритами и принимающих указанные препараты вне профилактических и лечебных рекомендаций терапевтов.
F55.6 Специфические травы и народные средства
К этому разделу относится употребление пищевых добавок.
F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости
F55.9 Неуточненные
Диагностика
Диагноз основан на выявлении психологической зависимости от вещества, которое в принципе не может вызывать зависимости.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с зависимостью от психоактивных веществ, при которой присутствует как психическая, так и физическая зависимость, а эффект плацебо не выражен.
Терапия
Психотерапия сочетается обычно с переводом пациента либо на плацебо, либо на препарат со сходным действием, который в дальнейшем отменяется. Например, при зависимости от антидепрессантов возможен перевод на карбамазепин.
F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
Главная